海淀区教育系统学生（幼儿）基础信息调查表
所在班级
初一
初二（1）
初二（2）
初二（3）
初二（4）
初三（1）
初三（2）
初三（3）
初三（4）
高一
高二
21实验
疫苗接种时间
第一剂接种时间 ____________
第二剂接种时间 ____________
第三剂接种时间 ____________
家庭联系人
联系人姓名 ____________
联系人电话 ____________
接送人信息
接送人姓名 ____________
接送人身份证号 ____________
接送人手机号 ____________
最后一次核酸检测时间 ____________
其他 ____________