安玥妈妈•客户身体基础调查表
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妈妈姓名
____________
怀孕前,您的月经规律性
规律,月经周期多少天
偶尔不规则
完全不规则
偶尔不规则
提前
延后
有时提前有时延后
怀孕前月经量
正常
量多
量少
月经来时有无血块
无
偶尔会有
每次都会有
月经周期,头疼情况(可多选)
无
月经来前疼
月经来潮期间疼
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