中医健康问卷


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用户基本信息
您的性别
您的姓名
    ____________
您的身高
    ____________
您的职业
    ____________
您处于的阶段
备孕
怀孕
哺乳
都不是
您的养生诉求
(日常养生与四季养生二选一)
日常养生系列(至多选3个)
美容养颜
减肥瘦身
健脾养胃
补气养血
安神助睡
调畅情志
改善视力
改善听力
四时养生系列
春季养肝
疏散风热
清肝明目
养肝护胃
疏肝理气
夏季养心
清热解毒
祛暑利湿
敛汗补液
生津止渴
除烦泄火
秋季养肺
润肺止咳
生津养阴
活血化瘀
滋润皮肤
冬季养肾
手脚冰凉
祛湿排毒
散寒止痛
温补肝肾
您的生活习惯
您的饮食嗜好为
喜甘甜
喜辛辣
喜酸
喜咸
喜清淡
喜油腻
喜炙烤
喜冷、喜凉
喜热
您平均每天饮用多少杯水?
基本不喝
0-2杯
3-5杯
6-8杯
9杯以上
您的运动习惯
经常运动
有时运动
不太运动
您是否经常发脾气
经常
偶尔
从不
您是否有饮酒的习惯
从不
经常
很少
您是否有抽烟的习惯
从不
偶尔
经常
您的身体状况
美容养颜篇
您日常注重美容养颜吗
很注重
注重
一般
不注重
是否有以下皮肤的困扰
皮肤干燥
肤色差
长痘痘、出油
易过敏
皱纹过多,缺乏弹性
您皮肤气色怎么样?
皮肤暗沉
皮肤红润
皮肤苍白无血色
其他
您近期情绪如何
暴躁
低落
时好时坏
正常
月经前一周是否有感到情绪暴躁或消沉以及乳房胀痛?
不清楚
健脾消食方面(严重程度打分:0~3分,0分为无,1分为轻微,2分为中度,3分为重度 )
您近期是否出现食物下降的情况
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常有腹胀感?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您饭后是否有腹泻情况?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您饭后是否会有感到恶心反胃的情况?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会经常感到四肢无力,不想动?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您精神状况如何?
精神倦怠
精神饱满
您近期情绪如何?
暴躁
低落
时好时坏
正常
您四肢是否有水肿的情况?
不清楚

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