台州二院中医妇科问诊调查表

姓名

主诉:现在主要不适及伴随症状，请尽可能描述自己的感觉，不要用病的名称，如什么部位痛，痛了多久？疼痛性质如何（烧灼感、针刺感，点击样），疼痛程度？有哪些结节？几级？

治疗多久？目前为止有没有改善？还存在哪些问题？

大小便？？

性别

月经情况？

妇科疾病？白带情况？

睡眠质量？

面部及舌苔？

其他需要补充说明

请上传舌苔（包括舌底）图片

请上传与疾病相关图片