小四班 第十二周学生共同生活成员健康信息申报表（家长用表）

填表日期

学生姓名

幼儿身份证号码

家长联系电话

学生共同生活成员旅居史

.如学生共同生活成员有以上旅居史，请按照序号如实填写（1、旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市，2、返扬日期、交通方式，3、航班、列车号，4、隔离措施。）

如学生共同生活成员有旅居史，请按照序号填写一下内容。（1、共同生活成员姓名，2、与学生关系，3、回仪后首次与学生接触日期，若未回仪，填无）

学生共同生活成员接触史

如学生共同生活成员有以下接触时，请按照以下序号如实填写（1、共同生活居住人员姓名；2、共同生活居住人员与学生的关系；3、共同生活居住人员是否与学生接触）

如学生共同生活成员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、接触日期；2、接触人员来自？；3、接触人员姓名）

学生共同居住人员健康史

有症状的处置措施

学生是否缺课 学生是否缺课*

签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。