彝良县天立学校五一假期学生去向统计表
各位家长,请尽快完成填写!
班级
初一5班
初一4班
初一3班
姓名
____________
身份证号码
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联系电话
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是否离昭
是
否
健康码、行程码
绿
红
黄
在彝(昭)居住地址
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外出事由
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外出具体地址
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出行交通工具
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离昭日期
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到昭日期
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假期行动轨迹
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是否接触中高风险地区人员
是
否
48小时内核酸检测
阴
阳
备注
____________
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