启封信息填写

请认真填写各项信息，认真核对后提交，并贴上二维码和条形码（附件）在指定区域。

姓名（启封人）：

____________

性别（启封人）：

男

女

年龄（启封人）：

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

日期（启封）：

日期 ____________

时间（启封）：

时 ____________

分 ____________

二维码/条形码（请上传图片）

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