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| 1.姓名 | 2.身份证 | 3.联系电话 | 4.工作地址（格式：**市**镇**路**号，无业填“无”） | 5.是否为孕妇，（孕妇请填写怀孕日期） | 6.是否有东莞医保 | 7.捆绑社卫机构主/辅就医点（例如长安医院，无填写无） | 8.是否签约家庭医生 | 9.是否长期服药 | 10.是否失能或行动不便 |
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| 姓名 | 慢性病类型 | 是否长期服药 | 是否失能或行动不便 |
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