濮阳市实验幼儿园从郑州、北京、上海等中高风险地区返濮人员登记

从郑州、北京、上海等中高风险地区返濮人员，请务必如实填写，信息为保密。

请选择返濮地市

郑州

上海

北京

其他中高风险地区

幼儿姓名

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幼儿班级

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返濮家长姓名

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本人联系电话

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身份证号

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濮阳居住地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

从何地返濮，外地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

返濮日期

日期 ____________

是否被集中隔离

是

否

是否按照要求进行三天两检

是

否

请上传五月四日核酸结果

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