郾城高中学生及共同居住人返漯情况登记

凡由外地返回漯河的学生及家长务必填写，

上级会通过大数据对比统计，瞒报误报将追究责任。

数据每天更新，请务必如实填写！！

学生班级

年级

班级

姓名

____________

性别

男

女

手机

____________

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共同居住人姓名

____________

性别

男

女

共同居住人电话手机

____________

与学生关系

____________

从何地返回漯河

许昌

郑州

临颍

上海

其他

返漯前居住地，具体到区县、乡镇、小区。

____________

返回漯河后目的地或居住地，具体到区县、乡镇街道、小区门牌号

____________

返回漯河日期

日期 ____________

交通方式

自驾

公共汽车

火车

火车车次

是否向单位和社区报备

是

否

健康码颜色

绿码

黄码

红码

采取的隔离措施

居家隔离

隔离点隔离

健康状况

良好

不适

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