6、21天内本人或共同居住人是否有图片（全国中高风险地区一览表）中的中高风险地区旅行居住和人员接触史。（有其中任何一地，请选择“是”)
7、您是否有干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻之一症状。（有其中任何一项，请选择“是”)
8、您是否有发热症状，体温37.3°C。（有其中任何一项，请选择“是”)
9、近21天内本人或共同居住者与新冠核酸阳性人员接触史。（有其中任何一项，请选择“是”)
10、近21天本人或共同居住者接触来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；周边人员、如家庭、办公室、学校班级等，存在2例及以上发热和/或呼吸症状的病人。（有其中任何一项，请选择“是”)
11、本人或共同居住者从事高风险职业（如集装箱司乘人员、装卸工、冷链及冷库工作人员，餐饮采购人员、入境人员集中隔离点儿工作人员）。（有其中任何一项，请选择“是”)
12、近28天内您是否有境外旅行史、居住史。（有其中任何一项，请选择“是”)
13、本人是否持有至少48小时内核酸检测阴性证明。
14、本人郑重承诺：上述流行病史等信息属实，隐瞒事实者将按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，承担一切后果和法律责任。