请您报备

如果您在以下时间段到过下述地点,请立即报备!

1.钱塘衣城(4月23日至5月4日)

2.许昌魏都区(5月1日0点-15点)

3.京莎广场(4月23日至5月4日)

4.正商林语溪岸(4月23日至5月4日)

5.高铁东站(4月23日至5月4日)

6.河南牧业经济学院第一家属区金水区朝阳路15号(4月23日至5月4日)

我去过
钱塘衣城(4月23日至5月4日)
许昌魏都区(5月1日0点-15点)
京莎广场(4月23日至5月4日)
正商林语溪岸(4月23日至5月4日)
高铁东站(4月23日至5月4日)
河南牧业经济学院第一家属区(4月23日至5月4日)
具体哪一天去的
日期    ____________
当天大致活动轨迹,去过哪里,停留时间
    ____________
我的现在健康码状况
红码
黄码
绿码
当前我的管控状态
集中隔离中
居家隔离中
已结束集中或居家隔离
没有管控
其他
姓名
    ____________
手机
    ____________
身份证号
    ____________
请选择以下选项
请选择小区
请选择楼号
请选择单元
详细住址几楼哪户
    ____________
同住人员几人
    ____________
同住人员基本信息
姓名 电话 身份证号
同住人1 ____________ ____________ ____________
同住人2 ____________ ____________ ____________
同住人3 ____________ ____________ ____________
同住人4 ____________ ____________ ____________
同住人5 ____________ ____________ ____________

12题 | 被引用2次

使用此模板创建