尿失禁调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,从本次答卷中能了解您的尿失禁的影响程度,以便更好的改善生活质量,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您漏尿的次数(在一空格内打√)
从来不漏尿
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
一星期漏尿2次或3次
每天大约漏尿1次
一天漏尿数次
一直漏尿
在通常情况下,您的漏尿量是多少?在空格内打√
不漏尿
少量漏尿
中等量漏尿
大量漏尿
总体上看,漏尿对您的日常生活影响程度如何?0代表没有影响-10代表有很大影响
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手机号码
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