本学期，周一至周五，您家孩子每天在家写作业的收间大约是?
基本能在校内完成
1小时以内(含1小时)
1~1.5小时(含1.5小时）
2小时以上
本学期，学校老师是否给家长布置或变相布置过作业(包括请家长批改作业)?
您家孩子下课后是否参加课后服务与校外培训?
只参加课后服务
只参加校外培训
既参加课后服务，也参加校外培训
均不参加
上学期，除期中、期末考试外，您家孩子在学校是否还参加了周考、月考等其他书面考试?
学校或老师是否强制或变相强制过您家孩子购买课外读物?
本学期，您家孩子带手机进过校园吗?
没带过
带过，进校园后交由学校统一保管
带过，由孩子自己保管
本学期，学校老师是否用手机布置过作业或要求过您家孩子利用手机完成的作业?
本学期，您对学校开展的课后服务、作业管理和提质工作是否满意?
（心理健康类）严重应激:是否遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、与他人发生矛盾、受到自然或社会意外刺激等
（心理健康类）自杀倾向:是否有自杀未遂史或家族中有自杀者
（心理健康类）严重心理疾病:是否患抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病
（心理健康类）严重身体疾病:是否患个人很痛苦、治疗周期长的严重身体疾病
（心理健康类）适应:是否严重环境适应不良等导致心理或行为异常
（心理健康类）学业:是否因学习压力过大、学习困难而出现心理异常
（心理健康类）性格:是否性格过于内向、孤僻，易产生自卑心理
（心理健康类）沉迷网络:是否过度迷恋网络或网络成癌
（心理健康类）情绪困扰:是否有情绪困扰、行为异常情况