2022年高考考生疫情防控摸排表

以下信息请各位考生如实填写，谢谢！！

姓名

____________

身份证号

____________

健康码状态

绿码

黄码

红码

非绿码情况说明（如果是绿码，此栏可以不填）

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

现是否属于中、高风险地区

否

是

现是否属于封控区

否

是

现是否属于管控区

否

是

现是否属于密接

否

是

现是否属于次密接

否

是

现是否在隔离点

否

是

隔离点的详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

开始隔离时间

日期 ____________

解除隔离时间

日期 ____________

现是否居家健康监测

否

是

居家健康监测地址

省份

城市

区/县

详细地址

居家健康监测开始时间

日期 ____________

居家健康监测结束时间

日期 ____________

是否确诊（含核酸初筛阳性、无症状感染者）

否

是

确诊时间

日期 ____________

现医治所在地址

____________

签名

请在此处签名

22题 | 被引用0次

使用此模板创建