1. 您的年龄 *
30岁以下
30-40岁
40-50岁
50-60岁
61岁以上
4. 个人收入（每月） *
没有稳定收入来源
1000-2000
2000-3000
3000以上
7. 您认为对于患者的提问医务人员应该 *
重视并详细回答
可以有选择的回答
无所谓
没必要回答
8. 您对医生的信任程度 *
完全信任
比较信任
半信半疑
不相信，但是患病没办法
9. 您认为医患沟通的效果是否会对医患关系产生影响 *
11. 在诊断中，医务人员是否会详细告知您所需检查或治疗的详细信息 *
12. 在诊断中，医务人员提出的治疗措施是否经您的同意 *
没有
很少一部分征得同意
有部分征得同意
大部分征得同意
全部征得同意
13. 在医疗活动中，您认为医务人员的外在形象（服饰，表情，语气，手势，姿态等）对您的影响大吗 *
15. 您认为医务人员在和您语言交流中表达最重要的是什么 *
16. 医务人员和您语言交流后，您能理解他们所说的内容吗 *
20. 在您和医务人员诉说病情，症状时，他们 *
很耐心的一直听完
虽听完了但显得不耐烦，没有认真听
听一点就打断，没有全部听完
根本就不听
22. 您在与医务人员交谈时，医务人员是否可以听完您的说话内容，再发表自己的意见 *
经常可以
偶尔可以
听主要的就可以了，没必要全部听完
病人的讲话内容价值不大，可以不用听
23. 医务人员是否说过安慰，鼓励您的话，如：不要紧张，放松一点，恢复的不错等 *
24. 在治疗过程中，医务人员是否向您提供多种治疗方案，讲解各种方案的利弊，让您选择 *
25. 您希望医务人员与您交流沟通的内容是 *
病情
诊断
治疗方案
治疗效果
费用
注意事项
康复指导
其他
26. 您认为影响医患沟通的原因是什么 *
工作任务繁忙，没有精力和时间
服务态度不好，没有热情和耐心
缺乏沟通技巧，不会和患者有效沟通
重要性认识不足，认为看病是医务人员的事，和患者沟通作用不大
27. 医患多交流对您有什么作用 *
增加医患信任，以便更好地了解患者病情
了解患者的心理状况，使患者更好的配合治疗
选择最佳治疗方案，降低医疗费用
医患之间相互尊重，防范医疗纠纷