哮喘患者数据库

住院号

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姓名

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性别

男

女

手机

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年龄

____________

职业

____________

住院时间

日期 ____________

住院天数

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身高（cm）

____________

体重（kg）

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有毒有害气体或粉尘接触史

无

有

接触有毒有害、粉尘种类

____________

接触时间

____________

吸烟史

有

无

已戒

吸烟时间（年）

____________

吸烟数量（支/天）

____________

已戒烟时间

____________

病程（年）

____________

确诊时间

日期 ____________

幼年咳喘史

有

无

不清

家族史

有

无

症状特征

咳嗽

喘息

气促

咳痰

鼻塞

流涕

鼻痒

打喷嚏

眼睛痒

咽痒

反酸

嗳气

打鼾

胸闷

咳嗽规律

白天为主

夜间为主

无昼夜规律

mMRC评分

0

我仅在费力运动时出现呼吸困难

1

平底快步行走或步行爬小坡时出现气短

2

由于气短，平地步行时比同龄人慢或者需要停下来休息

3

在行走100米左右或数分钟后需要停下来休息

4

因严重呼吸困难导致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时

5

出现呼吸困难

稳定期治疗吸入用药

信必可都宝（160/4.5）

信必可都宝（320/9）

舒利迭（50/250）

舒利迭（50/500）

噻托溴铵

万托林

无

是否规律使用吸入用药

有

无

吸入用药使用方法

正确

不正确

不确定

稳定期口服用药

茶碱

抗组胺药

白三烯受体拮抗剂

哮喘控制程度

轻度哮喘

一级及二级治疗即可控制

中度哮喘

三级治疗可以控制

重度哮喘

四级或五级可控制

难治性哮喘

四级或五级也无法控制

合并症

过敏性鼻炎

鼻窦炎

胃食管反流

睡眠呼吸暂停

荨麻疹、皮炎

结缔组织相关疾病

肿瘤

高血压

冠心病

糖尿病

甲状腺功能异常

肾功能不全

其他

肺功能

	填空1	填空2
日期	____________	____________
FVC(L)	____________	____________
FVC%Pred	____________	____________
FEV1	____________	____________
FEV1%Pred	____________	____________
FEV1/FVC	____________	____________
FEV1/FVC/Pred	____________	____________
PEF	____________	____________
FEF25-75%	____________	____________
MEF75%	____________	____________
MEF50%	____________	____________
MEF25%	____________	____________
FMT100%	____________	____________
IC(L)	____________	____________
FEV6(L)	____________	____________

肺功能报告

点击进行拍照

FENO

无

有

血常规

	治疗前	治疗后
日期	____________	____________
白细胞总数	____________	____________
中性粒细胞总数	____________	____________
中性粒细胞比例	____________	____________
淋巴细胞总数	____________	____________
嗜酸粒细胞总数	____________	____________
嗜酸粒细胞比例	____________	____________
CRP	____________	____________
PCT	____________	____________

血气分析

	填空2
日期	____________
PH	____________
氧分压	____________
二氧化碳分压	____________
氧合指数	____________

过敏原检测

有

无

过敏源

	填空2
日期	____________
总IGE	____________
螨	____________
花粉	____________
猫毛狗毛	____________
霉菌	____________
德国小蠊	____________
其他	____________

D二聚体

____________

肾功能

	1	2
日期	____________	____________
肌酐	____________	____________
尿素氮	____________	____________
血糖	____________	____________

肺炎支原体抗体

无

有

口吐痰培养

阴性

阳性

药敏结果

	填空1	填空2
日期	____________	____________
细菌	____________	____________
药敏	____________	____________

痰培养结果

点击进行拍照

真菌G试验

阴

阳

未做

支气管镜检测

有

无

纤维支气管镜结果

点击进行拍照

深部痰病原学

	填空1	填空2
日期	____________	____________
痰培养	____________	____________
药敏	____________	____________

胸部CT表型

正常

炎性渗出

支扩

空洞

结节

结核

间质改变

其他

鼻窦CT

未做

正常

额窦

筛窦

蝶窦

上颌窦

全副鼻窦炎

囊肿

鼻息肉

耳鼻喉科会诊

无

有

急性加重原因，是否合并肺炎

无

有

CURB-65评分(每项各1分)

意识障碍

尿素氮7mmol/L(19mg/l)

收缩压<90或舒张压<60

年龄>65

____________

PIS评分

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本次住院治疗

全身糖皮质激素

雾化糖皮质激素

抗生素

茶碱

白三烯受体拮抗

抗组胺药

无创通气

有创通气

其他

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