健康自测问卷

这是难得的机会让我们检视身体状况,因为多数疾病的发生与日常生活及饮食习惯息息相关如有下列情况存在,代表您的生活与营养摄取有调整的必要,请填妥问卷,我们将与您分享营养的咨询。
姓名
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
偏头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油
牙龈出血
牙龈酸痛舌头边缘齿印
身体
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
易腹泻
胀气
便秘
胃炎
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血脂
高血糖
高血压
玻尿酸/痛风
更年期
胸闷
经期不顺
白带多
害喜
不易受孕
伤口不易愈合
骨质疏松
易感冒
心律不齐
心绞痛
腰酸腰痛
肾炎
肾结石
颈肩痛
子宫肌瘤
小叶增生
哮喘
支气管炎
甲亢
甲减
四肢
手脚冰凉
指甲变成凹形匙状甲
指头关节黑色
容易抽搐麻木
手肘关节粗糙
静脉曲张
关节疼痛
肌肉酸痛
精神
疲倦乏力
失眠
睡眠质量差
多梦
容易打瞌睡
记忆力减退
易生气不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
曾经试过的减重或增重法为何失败?
中途中断
缺乏恒心
经济因素
缺乏信心
家人反对
副作用
什么原因导致肥胖或瘦?
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食物
食欲不振
其他
从何了解本平台好物?
好友
传单
网站
广告
其他
早餐
时间
内容
午餐
时间
内容
晚餐
时间
内容
最饿时间🕐
    ____________
最疲劳时间🕐
    ____________
上午点心
内容
午后点心
内容
夜宵
内容
起床时间🕐
    ____________
午睡时间🕐
    ____________
就寝时间🕐
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