HPV认知及支付意愿调查

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所在年级

高一

高二

高三

年龄

____________

民族

汉族

少数民族

家庭居住地

城市

农村，乡镇

家庭常住人口

三人及以下

四到六人

七人及以上

父亲文化程度

初中及以下

高中/中专/大专

大学本科及以上

母亲文化程度

初中及以下

高中/中专/大专

大学本科及以上

直系家属中是否有医务工作者

有

没有

家庭人均年收入

小于等于3万

3-5万

5-7万

大于等于7万

是否为独生子

是

否

有无医疗保险

有

没有

既往健康状况

健康

良好

较差

是否自费接种疫苗

是

否

接种疫苗是否有过不良反应

是

否

是否主动了解过有关接种疫苗的相关知识

是

否

是否有过性行为

是

否

在此次调查前是否听说过HPV

是

否

在此次调查前是否听说过宫颈癌

是

否

是否听说过HPV疫苗（四价HPV疫苗，九价HPV疫苗等）

是

否

在完全自费的情况下，你是否愿意接种HPV疫苗

是

否

如果进口HPV疫苗能让你在未来换宫颈癌和其他HPV相关疾病的可能性降低92%，你最多愿意花多少元/针剂（一共三针剂）接种该疫苗

100及以下

200

500

800

1000

1200

1500

1800

2000

HPV九价疫苗目前市面价格约为1300元/针剂，（三针打完共需要约4000元）你对疫苗价格的看法是

不贵，能预约就打

有点贵，但不会给家里带来经济压力

比较贵，会给家里带来经济压力，需要和家人商量再决定

非常贵，不会考虑打

在生活中对疾病的易感性的程度（是否容易患病）

不会

较小

一般

较大

非常大

自己感觉疫苗对自身的保护作用

没有

较小

一般

较大

非常大

在以往患疾病后，疾病对自身的影响大小

没有影响

较小

一般

较大

非常大

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