花垣县第四小学学生校外租房排查信息统计问卷

感谢各位家长能抽出几分钟时间来参加本次统计，现在我们就马上开始吧！（统计截止时间5月10日9:00）

学生姓名

____________

学生年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

班级

1班

2班

3班

户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

联系电话

____________

租住地址

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

租住地址（具体到门牌号、楼层、户室）

门牌号、楼层、户室 ____________

出租房类别

自建房

商品房

其他

房东（或租房联系人）姓名

姓名 ____________

房东（或租房联系人）联系电话

____________

共同租住人基本情况

姓名（监护人） ____________

与租住学生关系 ____________

是否有房屋安全鉴定

是

否

房屋年限

____________

基础是否下沉

是

否

是否漏雨

是

否

墙体是否开裂

是

否

是否有其它安全隐患

是

否

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