留守儿童、单亲家庭、心理障碍学生统计表

属于以上类型的学生填写，不属于以上类型不填写

孩子的姓名

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何种类型？

单亲留守儿童（父母有一方在身边）

双亲留守儿童（父母都不在身边）

单亲家庭（父母离异或一方去世，且没有再婚）

心理障碍

何种心理障碍（有的话填，没有不填）

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家长签名

请在此处签名

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