老年人关于糖尿病治疗调查问卷

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1.患者基本情况

姓名

____________

性别

男

女

年龄

60-70

70-80

80以上

生活主要料理者

自己

配偶

子女（儿辈与孙辈）

亲友

保姆

养老院

医护人员

其他

患病时间

60-70

70-80

80以上

2.患者自我健康管理

血糖监控频率

每日一次

每日两次

两次以上

病情是否稳定

基本稳定

不太稳定

3.患者心理状态

患病前后情绪变化

是

否

是否积极接受治疗并

是

否

是否进行有效的自我管理

是

否

患病前后家人态度

鼓励

无变化

其他

是否希望家人或朋友协助或照料

希望

不希望

4.行为和生活方式 （走访观察）

对自己疾病知识的获取途径

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获取信息过程中遇到的困难

____________

患病前后饮食习惯变化

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日常检测护理治疗中的困难

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5.相关产品使用情况

用过那些相关产品

胰岛素注射器

胰岛素笔

胰岛素无针注射器

胰岛素泵

不注射胰岛素

其他

使用产品时遇到的问题

剂量把握不准

痛感强

不了解胰岛素性质

不了解注射位置

注射后皮肤硬块

其他

用过哪些APP

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使用中遇到的问题

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