五部疫情防控调查问卷
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姓名
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工号(十位)
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队别
五部一队
五部二队
五部三队
五部四队
停飞人员
您目前的状态
疾控集中隔离
社区居家隔离
居家健康监测
当前隔离(或居家监测)地址
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请详细说明您被管控的原因
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隔离开始时间
日期 ____________
计划结束隔离时间
日期 ____________
如有特殊情况请备注说明
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