一般资料问卷

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您的年龄
    ____________
性别
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
您与家人的关系
①非常好
②比较好
③一般
④不太好
⑤非常不好
您的文化程度
①⼩学及以下
②初中
③⾼中/中专
④⼤专
⑤本科及以上
您的职业:
①公务员
②个体户
③农民
④退休
⑤无固定工作
您的家庭人均月收入(元/人/月)
①<3000
②3000- 5999
③6000- 9999
④10000
您的医疗费用支付方式
① 城镇居民社会保险
② 农村作医疗保险
③ 公费
④其他商业保险
⑤自费
经济负担
①完全不担心
②比较担心
③一般
④不太担心
⑤非常担心
请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度:
截屏2022-05-10 下午10.38.30
截屏2022-05-10 下午10.38.37
截屏2022-05-10 下午10.38.43
截屏2022-05-10 下午10.38.48
截屏2022-05-10 下午10.38.54
截屏2022-05-10 下午10.39.00
体位
①自主体位
②被动体位
③强迫体位
病房环境
①十分满意
②满意
③一般
④不满意
⑤十分不满意
胃口
①非常好
②比较好
③一般
④不太好
⑤非常不好
生活习惯改变
①非常适应
②比较适应
③一般
④不太适应
⑤非常不适应
担心预后
①完全不担心
②比较担心
③一般
④不太担心
⑤非常担心
夜间治疗
①非常打扰
②有些打扰
③一般
④不太打扰
⑤完全不打扰

16题 | 被引用4次

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