| 姓名 | 性别 | 年龄 | 手机 | |
| 家庭成员1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员5 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员6 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员7 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员8 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员9 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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