赫本之源调查问卷
Q1:姓名（填空题）
Q2:性别
Q3:出生年月(农历)
Q4:身高(CM)
Q5:体重（填空题）
Q6:本人电话（填空题）
Q7:成年后历史最低体重多少？（填空题）
Q8:28天减脂目标多少斤？（填空题）
Q9:最终目标体重多少斤？（填空题）
Q10:感觉自己发胖原因是什么？（填空题）
Q11:曾经是否有过疾病史?(备注必填题)
Q12:有没有胃病?(填空题)(详细填写)
Q13:是否有肠炎、胃炎?(选择题)
Q14:是否低血糖和贫血:(填空题)
Q15:是否有过较大病情?(填空题)(详细填写)
Q16:目前是否正在服用药物?(填空题)(详细填写)
Q17:是否有三高?(填空题)(详细填写)
Q18:是否有胆结石等疾病?(填空题)(详细填写)
Q19:是否有甲状腺痛风之类的疾病?(填空题)(详细填写)
Q20:是否有脂肪肝?(填空题)(详细填写)
Q21:有无过敏史？过敏源?(填空题)(必填)
Q22:是否便秘?排便是否规律(频率、时间)(填空题)
Q23:应酬的频率?(填空题)
Q24:是否喝酒、是否抽烟?频率(选择题)
Q25:近期有体检报告的可以提供一份(发群里)
Q26:是否哺乳期:(填空题)(男士忽略此条)
Q27:上次经期时间是什么时候？正常与否？是否痛经？(填空题)(男士忽略此条)
Q28:是否使用过其他瘦身产品，减肥产品品牌。使用多久，停用多久，增减情况，反弹情况(填空题)
Q29:每天饮水量多少毫升?比如:1瓶矿泉水=500毫升
Q30:饮食是否规律:举例一下三餐的量(填空题)
Q31:你经常做的运动种类是什么?比如:快走、慢走、逛街、游泳、打球、瑜伽等等
Q32:是否熬夜(超过11点均为熬夜)(填空题)
Q33:睡眠质量如何？(选择题)
Q34:饭量如何？喜欢肉类还是米饭？自己做还是外卖？口味偏重还是清淡？(填空题)
Q35:你的哪个位置是脂肪囤积最多的?
Q36:从主食的食材来说，你更喜欢那哪一种？
Q37:选择解渴饮品时，你日常最常饮用的是哪种？（单选题）
Q38:在三餐之外，你是否想吃零食？（单选题）
Q39:选择荤菜时，你更喜欢什么原料的菜？（多选题）
Q40:在你的餐桌上,你希望肉类和蔬菜的比例是多少?(单选题)
41:如果用餐喝汤,你经常选择什么样的汤?(多选题)
Q42:如果非常好吃的菜,你会产生多加一碗饭的原望吗？
Q43:你吃饭的顺序是什么?(单选题)
Q44:通常你吃饭的速度如何?(单选题)
Q45:通常在哪一种状态下你会停止就餐?(单选题)
Q46:通常你吃饭的规律是什么?(单选题)
Q47:你吃晚饭的时间距离睡觉时间有多久?(多选题)
Q48:通常你会怎么吃水果?(单选题)
Q49:你经常叫外卖吗?(单选题)
Q50:我玩手机、玩电脑时或者追剧时,可以连续两三个小时一动不动(选择题)
Q51:我午后不会马上午睡,晚餐也不会马上坐下,不是散步,就是走来走去做点杂事?(选择题)
Q52：是否经常出现小腹隐痛，按之痛感的症状？
Q53：您是否面色萎黄皮肤粗糙，有色斑和痘痘？
Q54：您的头发是不是干枯分叉，洗发的时候脱发数量比原来多？
Q55： 您是不是眼睛干涩，眼皮沉重睁不开，而且眼白发黄有红血丝？
Q56：您有没有经常手心偏热，冒汗，手脚冰凉，穿再多都暖和不起来？
Q57：您有没有吃东西塞牙，咬硬一些的东西牙齿酸软？
Q58：您是否经常失眠，入睡困难，容易被周围灯光声音所惊醒?
Q59：您的手指指腹是否扁平，指甲不平滑无血色？
Q60：是否出现心悸，胸闷，气短，腿脚无力，精神倦怠等现象？
Q61：您现在是否有舌淡苔白，嘴唇经常起干皮的现象？
Q62：您有没有头晕眼花，或者蹲下来再站起来眼前一黑，头晕的感觉？
Q63：您是否会容易丢三落四或者刚刚想到做什么，一打岔就忘记了？
Q64：您最近是不是不想说话，说话声音小，没有力气？
Q65：您的月经是不是经常提前或者推迟，从来没有准时过？
Q66：您来月经的时候有没有出现痛经的情况，最严重的是痛得下不了床?
Q67：宫颈炎，阴道炎，盆腔炎，子宫内膜炎等症状是否反复发作？
Q68：您有没有感觉经常疲惫，晚上睡得很早，或者休息了一天，还是感觉没有什么精神？
Q69：我承诺：完全接受赫本之源28天享瘦蜕变营的训练，跟随体脂管理师的带领，并且完成每天的减肥餐及打卡任务，学习更好的呵护自己，遇见更好的自己。
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