红塔区新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作基础信息统计表

尊敬的业主您好,为了配合街道办事处做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请您花几分钟时间完成调查。(此份调查数据仅提供街道办事处做统计工作,保证不会有业主资料信息泄露情况出现,对未填写问卷的业主物业工作人员将会上门填写做到全小区覆盖)
您家房号(请按示例填:A-1-1)
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户主及家庭成员防疫信息(需对每一位家庭成员填写,表格可添加)
姓名 与户主关系 年龄 所在单位 体温情况(36℃) 是否接触过湖北籍人士 是否去过湖北 有无咳嗽、胸闷等不适 联系电话
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