您的年龄
1.18-29岁
2.30-45岁
3.46-50岁
4.51-65岁
5.65岁以上
受教育程度：
1.无
2.小学
3.初中
4.高中/高职
5.大专/本科
6.硕士及以上
您的职业
1.无业
2.兼职工作（自由职业）
3.全职工作（固定职业）
家庭年收入水平
1.小于1万
2.1万-4.99万
3.5万-10万
4.大于10万
患者年龄
1.18岁-25岁
2.26岁-35岁
3.36岁-45岁
4.45岁-60岁
5.大于60岁
患者的主要医疗付费方式
1.自费
2.普通医保
3.商业医保
4.城镇居民医保
我们家能够灵活应对突发事件
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够澄清因言语不当对彼此造成的伤害，并获得对方的谅解
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们家能够适应外界带给我们的各种挑战
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们家愿意接受新的做事方式
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
家庭成员之间能够彼此相互理解
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
困难时，我们会向邻居们寻求帮助和支援
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们相信能够处理我们遇到的问题
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们家能够真诚和坦率的对待彼此
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
在家里我们可以发脾气，且能得到家人的理解
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
家庭发生矛盾时，家人间能够互相谦让取得妥协
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
在承担损失方面，我们能够处理家庭成员间的分歧
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够一起解决重大问题
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
即使是祸不单行，我们依然可以挺过去
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
作为一个家庭，我们能够渡过难关
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够通过互相协商做出家庭决策
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够明确问题并加以解决
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够一起讨论家庭遇到的问题，并能够达成让我们都满意的解决方案
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到我们获得一个解决方案
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
在我家，遇到问题时人人都可以自由地表达自己的观点
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们愿意为解决家庭问题，付出时间和精力
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我认为在紧急情况下，社区或村里人愿意提供帮助
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们觉得在重大问题时，我们家很坚强
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们有能力解决我们家遇到的问题
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们知道我们对朋友来说是重要的
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够从彼此的错误中吸取教训
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够分担家庭责任
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们坚信即使处在困难时期，问题能够解决
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们尝试各种新方法解决问题
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们能够理解其他成员传达的信息
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害
1.非常不同意
2.不同意
3.同意
4.非常同意
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“知道什么时候替记忆障碍/昏迷患者做出决策",对此我感到很有信心！
“替记忆障碍/昏迷患者决策之前，能够获取相关的信息“，对此我感到很有信心！
替记忆障碍/昏迷患者决策时，我确定能够衡量各种治疗方案的利弊！
“如果记忆障碍/昏迷患者能够表达他/她的想法，那么，我知道他/她会选择什么治疗方案”，对此我感到很有信心！
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
1.一个没有
2.1-2个
3.3-5个
4.4-6个
近一年来您
1.远离家人，且独居一室
2.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
3.和同事或朋友住在一起
4.和家人住在一起
您与邻居：
1.相互之间不关心，只是点头之交
2.遇到困难可能稍微关心
3.有些邻居都很关心您
4.大多数邻居都很关心您
您与朋友或同事
1.相互之间从不关心，只是点头之交
2.遇到困难可能稍微关心
3.有些朋友或同事关心您
4.大多数朋友或同事都很关心
从家庭成员得到的支持和照顾
| 1.无 | 2.极少 | 3.一般 | 4.全力支持 |
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请填写你的团队成员信息
| | 年龄 | 性别 |
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