大学生自伤行为和人际关系的调查-调查问卷模板-问卷网

请在下面问卷中的每个条目旁下选择适当的选项。

1、我很清楚自己的感受

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

2、我对自己的感受感到困惑

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

3、当我心烦意乱时，我很难完成工作

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

4、当我心烦意乱时，我会失控

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

5、当我难过时，我相信我会一直这样下去

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

6、当我不高兴时，我相信我最终会感到非常沮丧

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

7、当我心烦意乱时，我很难专注于其他事情

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

8、当我心烦意乱时，我会感到失控

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

9、当我心烦意乱时，我会为自己的这种感觉而感到羞耻。

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

10、当心烦意乱时，我会感觉自己很虚弱

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

11、当心烦意乱时，我很难控制自己的行为

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

12、当心烦意乱时，我相信没有什么可以让自己感觉更好

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

13、当心烦意乱时，我会因为这种感觉而生自己的气

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

14、当心烦意乱时，我开始对自己感觉很不好

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

15、当心烦意乱时，我很难去想别的事情

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

16、当心烦意乱时，我的情绪会变得难以承受

几乎从不（0-10%）

有时（11-35%）

大约半数（36-65%）

大多数时候（66-90%）

几乎总是（91-100%）

17、关于自己的烦恼有口难言

是

否

18、和生人见面感觉不自然。

是

否

19、过分地羡慕和妒忌别人。

是

否

20、与异性交往太少。

是

否

21、对连续不断地会谈感到困难。

是

否

22、在社交场合，感到紧张。

是

否

23、时常伤害别人。

是

否

24、与异性来往感觉不自然。

是

否

25、与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。

是

否

26、极易受窘

是

否

27、与别人不能和睦相处。

是

否

28、不知道与异性相处如何适可而止。

是

否

29、当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。

是

否

30、担心别人对自己有什么坏印象。

是

否

31、总是尽力使别人赏识自己。

是

否

32、暗自思慕异性。

是

否

33、时常避免表达自己的感受。

是

否

34、对自己的仪表（容貌）缺乏信心。

是

否

35、讨厌某人或被某人所讨厌。

是

否

36、瞧不起异性。

是

否

37、不能专注地倾听。

是

否

38、自己的烦恼无人可倾诉。

是

否

39、受别人排斥与冷漠。

是

否

40、被异性瞧不起。

是

否

41、不能广泛地听取各种各样意见、看法。

是

否

42、自己常因受伤害而暗自伤心。

是

否

43、常被别人谈论、愚弄。

是

否

44、与异性交往不知如何更好相处。

是

否

你在过去的自伤情境中分别采取过下列哪些行为？

频次1、2、3、4颗星分别表示无、极少、偶尔、经常。

严重程度1、2、3、4颗星分别表示无、轻度、中度、重度。“轻度”表示损害轻微，无需进行处理即可恢复，“中度”表示损伤需经过治疗，个体活动功能稍受限，“重度“表示身体损害需住院治疗。

	频次	严重程度
1.故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
2.故意戳开伤口、阻止伤口的愈合	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
3.故意用烟头、打火机或其他东西烫/烧伤自己的皮肤	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
4.故意在自己身上刺字或图案等（以纹身为目的的除外）	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
5.故意把自己的皮肤刮出血	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
6.故意把东西刺入皮肤或插入指甲下	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
7.故意用头撞击某物体上，以致出现淤伤	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
8.故意拔自己的头发	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
9.故意用手打墙或玻璃等较硬的物体	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
10.故意猛乱的抓自己，达到了有伤痕或流血的程度	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
11.故意用针、钉子或其他东西把身体某个部分扎出血	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
12.故意把皮肤擦出血	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
13.故意捶打自己以致出现淤伤	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
14.故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
15.故意让他人打自己或咬自己，以此伤害自己的身体	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
16.故意在没有生命危险情况下让自己触电	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
17.故意咬自己以致皮肤破裂	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★
18.故意在手里点火或触碰火焰	★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★

大学生自伤行为和人际关系的调查

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