患者信息统计为3月12日00:00-24:00新入院患者，问卷上报截止时间为3月13日上午08:00前。序号为本科室3月12日入院患者数字排序（1,2,3。。。），感谢您的配合，请认真填写此问卷！
阜宁县人民医院住院患者及家属流行病学调查
科室 ____________
序号 ____________
床号 ____________
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
单位 ____________
详细住址 ____________
联系电话 ____________
武汉 ____________
湖北 ____________
浙江 ____________
淮安 ____________
是否接触过确诊病人 ____________
其他城市回阜 ____________
离开外地时间 ____________
回阜方式（如私家车、大巴车、火车、飞机等） ____________
回阜乘坐大巴车车次 ____________
火车班次 ____________
轮船班次 ____________
飞机航班 ____________