患者信息统计为每日00:00-24:00新入院患者，问卷上报截止时间为第二天上午08:00前。感谢您的配合，请认真填写此问卷！
请填写以下内容
科室 ____________
患者序号 ____________
患者姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
单位 ____________
详细住址 ____________
联系电话 ____________
患者及家属流行病学调查（请注明离开时间）
武汉
湖北
浙江
淮安
是否接触过确诊病人
其他城市
离开时间
否