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姓名

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性别

男

女

电话

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身份证上地址

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现在居住地

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疫苗第一针接种时间

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疫苗第二针接种时间

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疫苗第三针接种时间

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疫苗生产厂家

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最近一次核酸检测日期

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最近一次核酸检测地点

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身份证号码

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