耳穴堂经验耳穴实操认证班-衡水站 报名表

感谢您参加耳穴堂第62期培训暨经验耳穴实操认证班-衡水站,时间2021年7月16-18日
请完整填写下列报名信息
姓名:    ____________
性别:    ____________
联系电话(重要):    ____________
所在城市、所在单位:    ____________
所在科室、职称:    ____________
国标实操考试成绩:    ____________
经验耳穴线上结业考试成绩:    ____________
是否住宿?    ____________
是否合住?    ____________
周四还是周五入住:    ____________

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