耳穴堂第61期培训暨王正耳穴高级传承班-杭州站（7月9-12日）报名表

感谢您参加耳穴堂王正耳穴高级传承班-杭州站，时间2021年7月9-12日

请完整填写下列报名信息

姓名： ____________

性别： ____________

联系电话（重要）： ____________

所在城市： ____________

所在单位、职业： ____________

最高学历，最高职称（没有写无），科室（没有写无），专业（没有写无） ____________

有无耳穴基础，学习耳穴目的？ ____________

是否住宿？是否合住？ ____________

周四还是周五入住（不住填无）： ____________

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