姓名： ____________
性别： ____________
联系电话（重要）： ____________
所在城市： ____________
所在单位、职业： ____________
最高学历，最高职称（没有写无），科室（没有写无），专业（没有写无） ____________
有无耳穴基础，学习耳穴目的？ ____________
是否有意向申请王正教授第五批传承弟子？ ____________
是否住宿？是否合住？ ____________
周四还是周五入住（不住填无）： ____________