2020平仁深圳冬令营报名表

感谢师兄报名参加2020年平仁学社深圳冬令营！请如实填写以下信息：

家长信息

家长姓名：（真实姓名，同时备注您在学社的昵称） ____________

平仁学社学籍号： ____________

所在的省份和城市： ____________

微信号： ____________

联系电话： ____________

您是否参加过平仁学社线下活动？（如参加过，请列出最近一次参加的线下活动名称及时间） ____________

有无重大疾病、精神疾病或需要特别关照的疾病？有无过敏史？ ____________

平仁二代信息

孩子姓名： ____________

孩子性别： ____________

孩子年龄： ____________

孩子是否参加过平仁学社线下活动？（如参加过，请列出最近一次参加的线下活动名称及时间） ____________

孩子有无重大疾病、精神疾病或需要特别关照的疾病？有无过敏史？ ____________

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