是否来自湖北，浙江温州等疫情高发地区 ____________
是否已到达南京 ____________
目前在宁居住地址 ____________
体温(正常、发热) ____________
有无咳嗽、胸闷等不适症状 ____________
在疫情高发地区的单位、酒店 ____________
离开（拟离开）疫情高发地区的日期 ____________
离开方式（飞机、火车、汽车、自驾、其他） ____________
交通信息（航班号/火车车次/汽车车牌号) ____________
沿途是否停留，填写停留原因及地点 ____________
同行人员姓名 ____________
密切接触人员 ____________
密切接触人员发病情况（是、否） ____________
备注 ____________