防疫信息收集确认表【模板】
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请每日如实填写,谢谢配合。
填报人姓名
____________
所属小组
扎口
项目
测试一组
测试二组
测试三组
工具组
主管及其他
请确认大家本人及同住朋友、亲属14天内是否去过如下地区:
黄浦区:海底捞海外滩店,花醉无限极荟店。
静安区:米亭味自慢料理南京西路店。
徐汇区:徐汇商务大厦2011室练琴房,全家便利店裕德路店,香守潮汕海鲜港式火锅岳阳店,龙华知韵琴行。
宝山区:临江一、二村,青鲜菜场。
去过(请具体描述本人或亲友、日期时间、地点等。填写提交后也请单独反馈下曹律)
没去过
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