| 学校 | 健康状况 | 现居住地（实际所在地） | 申报人 | 申报人电话 | 备注 |
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| 学校 | 学段 | 班级 | 健康状况 | 现居住地（实际所在地） | 申报人 | 申报人电话 | 备注 |
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