预检分诊问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您此次到院去向
发热门诊特殊诊区(室)
发热门诊普通诊区(室)
普通门急诊口腔科
其他(探视、陪护等)
近3天内,出现发热和/或呼吸道症状,或者服用过感冒药和/或退热药?
是
否
发病前14天是否有以下情况?
近期有境外居住或旅行史,或有境外归国人员接触史
与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史
曾接触过来自武汉市及周边地区、或境内其他有病例报告社区
聚集性发病:14天内在小范围(如家庭、办公室、学校班级、车间等场所),出现2例及以上发热和呼吸道症状的病例
无以上情况
相关模板
2019学年度校级先进评选
萌宝来袭!你最爱谁?
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
更多免费模板
3题 | 被引用0次
0
使用此模板创建