第一位老人姓名(一) ____________
年龄 ____________
是否接种疫苗(如已接种请备注上已接种第几针) ____________
疫苗接种地点 ____________
未接种原因 ____________
直系亲属姓名 ____________
直系亲属电话 ____________
第二位老人姓名(二) ____________
年龄 ____________
是否接种疫苗(如已接种请备注接种第几针) ____________
疫苗接种地点 ____________
未接种原因 ____________
直系亲属姓名 ____________
直系亲属电话 ____________