小区疫情筛查统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请花几分钟时间完成调查。

您的姓名

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您的家庭住址

省份

城市

您是否已接种新冠疫苗

是

否

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