| 考核对象姓名 | 日常工作（满分15分） | 获奖情况（满分5分） | 述职情况（满分10分） | |
| 班长 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 团支书 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 学习委员 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 宣传委员 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 文体委员 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 生活委员 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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