| 姓名 | 2020年1月1日以来曾到过的地点(详细描述） | 当日有无乘坐公共交通 | 交通工具（从何地到何地乘坐公共交通/自驾/动车） | 本人及共同生活的家属有无接触过外来人员 | 外来人员从何地来 | 人员类别（填写A/B/C/D即可） | 备注 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
1题 | 被引用0次