新型冠状病毒感染疫情排查表

感谢您填写疫情上报登记表,您的信息仅用于疫情防控工作,我们将严格对您的信息进行保密。
您的详细地址(例:康宁路4号教师新村1栋101房)
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请填写您每个家庭成员的信息(家庭成员2人以上请按下方“继续填写”按钮继续填写家庭其他成员信息)
姓名 性别 年龄 疫区来往经历或人员接触时间(没有填无) 是否发热 处理方式 跟踪观察情况 现居住地址 联系电话 备注(非必填)
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