6月17日北京员工情况调查

姓名

5月30日至今，自己或家人或共同居住者是否有前往或接触过西城区广外天陶红莲菜市场或接触该市场人员？

如果上一题回答是，请陈述接触日期、地点、目前自己和家人/同住者的健康状况，是否已上报社区？