姓名： ____________
科室/段别： ____________
职务/岗位 ____________
休假开始日期 ____________
休假地点 ____________
返岗日期 ____________
返岗方式(火车、飞机、大巴车、自驾车、电动车、自行车、摩托车、已返厂) ____________
返岗班次(如：G3256) ____________
返岗路线(如：成都-西安-济南-齐河) ____________
健康情况(健康/感冒/发烧/咳嗽/流鼻涕) ____________
是否为接触湖北或途径武汉人员 ____________