| *1.姓名 | *2.现住址 | *3.最近一周本人有无出现过发烧、咳嗽等感冒症状？ | ◆如填“有”请写明何时出现过症状 | *4.最近一周家庭成员有无出现过发烧、咳嗽等感冒症状？ | ◆如填“有”请写明何时出现过症状 | *5.最近14天本人有无外出到过省外？ | ◆如填“有”请写明何时外出、到何地、何时返回 | *6.最近14天家庭成员有无外出到过省外？ | ◆如填“有”请写明何时外出、到何地、何时返回 | *7.最近14天家庭中有无从省外返家人员？ | ◆如填“有”请写明何人、从何地返回家中、何时返回 | *8.最近14天本人有无与外省返曲人员密切接触过？ | ◆如填“有”请写明何时、与何地返曲的何人接触过 | *9.最近14天家庭成员中有无与外省返曲人员密切接触过？ | ◆如填“有”请写明何时、与何地返曲的何人接触过 |
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