衢州市巨化第一小学学生家庭信息搜集问卷

各位家长，本次问卷搜集的信息是用于更新学生学籍信息，此项工作影响到学生以后的学业学籍。此项工作至关重要，请各位家长一定完整详细的填写问卷。

班级

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姓名

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曾用名（没有可以不填）

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性别

____________

民族

____________

户籍省县（填具体，比如浙江省衢州市柯城区）

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6.户籍镇/街

____________

7.户籍社区/村

____________

户口类别

农业

居民

籍贯

____________

家庭镇街

____________

家庭社区/村

____________

家庭邮编

____________

请填写以下内容

父亲姓名 ____________

父亲职位 ____________

请填写以下内容

母亲姓名 ____________

母亲职位 ____________

请填写以下内容

监护人1 ____________

与学生关系 ____________

监护人手机 ____________

国家 ____________

现居住地址（一定要详细，填到门牌号）

____________

健康状况

选项1

选项2

出生地

____________

通讯地址

____________

家庭地址

____________

是否独生子女

是

否

是否孤儿

是

否

是否烈士或优抚子女

是

否

是否需要申请资助

是

否

是否享受一补

是

否

是否享受营养餐

是

否

残疾类型

选项1

选项2

随班就读

选项1

选项2

是否农村留守儿童

是

否

是否随迁子女

是

否

32.是否进城务工随迁子女

是

否

是否留守儿童

是

否

34.上下学距离（公里）

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