中医证候体质调查和调理指导

广大患友，您好！
亚健康状态不仅影响我们的生育、也影响胎儿的生长、更影响我们的长远健康。中医证候能准确地反映我们的身体健康状态。我们将为各位患友提供一次免费的中医辨证问卷调查，并根据您的中医体质，对您的饮食起居进行指导。欢迎您加入。祝您健康好孕！

姓名

____________

登记号（安徽省立医院）

____________

年龄

____________

您有哪些和生殖相关的疾病，可多选

甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性

流产/胎停/生化史

反复种植失败

多囊卵巢综合征

胎儿先天缺陷史

高泌乳素血症

如果您有其他相关疾病可填在方框内

无避孕、性生活正常的情况下多久没有怀孕（（≥1年未怀孕是不孕不育）

无不孕不育

有不孕不育，不孕年限可以填在方框内（单位：年/月）

曾经或正在服用的药物

优甲乐（左甲）

甲硫咪唑（他巴唑/赛治）

丙基硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶/海尼宝）

其他药物，可填在方框内

平时月经周期是否规律

若规律，平均多久来1次，填在方框内

若不规律，最短、最长周期分别是多少天，填在方框内

月经颜色

淡红

鲜红

暗红

偏黑

痛经

无痛经

有时痛经

经常/每次痛经

平时来一次月经的月经量

很少

偏少

正常量

偏多

很多

不知道

月经是否有血块

无

少

多

胃口

正常

食欲减退

食欲亢进，吃得多，吃完不久又有饥饿感

有饥饿感，但不想进食或进食少

上腹部胀满

无

轻

中

重

是否有浮肿

无

轻

中

重

口干

无口干现象

口渴，想喝水，喝得多

口渴，不想喝水或喝得少

平时小便如何

正常

量多色淡

量少色偏黄

平时大便如何

正常

便秘

大便不成形，形似溏泥

平时睡眠如何，可以多选

入睡困难

易醒

彻夜不眠

多梦

犯困嗜睡

正常

平时情绪如何，可多选

易发脾气

抑郁，闷闷不乐

喜欢叹气

两边胁肋部疼痛（腋下到腰部之间身体侧边部位）

无特殊异常

乏力

无

轻

中

重

心慌

无

有

胸闷

无

轻

中

重

出汗

睡觉爱出汗，醒来就不出汗了

白天没有剧烈活动身体自己就出汗了

正常出汗

怕冷怕热

怕冷

怕热

既怕冷又怕热

正常

是否有两手心、足心发热及自觉心胸烦热

手心、足心发热

手心、足心发热和心胸烦热

心胸烦热

无上述不适

每天固定时间是否有发热的感觉（潮热）

是

否

平时吞咽时咽部是否有异物感

无异物感

轻

中

重

脸色

脸色萎黄或发白，没有神采

脸色发黑

脸色红润

正常

腰膝酸软

无

轻

中

重

头晕

无

轻

中

重

记忆力

记忆力正常

偶尔记不起来

经常记不起来

牙龈/鼻子出血

无

轻

中

重

您的舌苔属于图片中哪一种

厚腻舌苔

少苔

无苔

正常舌苔

对照镜子，观察自己的舌苔的颜色

白色

黄色

其他，可填方框内

你舌苔属于图片中哪一种？

花剥苔

裂纹苔

正常舌苔

对照镜子观察自己舌头是属于哪一种颜色（非单选题）

淡白，无血色

鲜红

暗红

舌尖偏红

正常舌色，淡红

青紫/紫红

其他，可填在方框中

您舌头的形态属于图片中哪一种？

舌体胖大

舌体瘦小

舌体正常

对照图片，观察您自己的舌头有无齿痕

有齿痕

无齿痕

对照图片，观察您自己的舌头有无黑色的小瘀点

有瘀点

无瘀点

脉象（多选题）

有力

无力

快

慢

细

宽

40题 | 被引用2次

使用此模板创建

中医证候体质调查和调理指导

相关模板